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使用中止・開始同時のお申し込み

相馬地方広域水道企業団
法人番号9000020078891
976-0001
福島県相馬市大野台二丁目3番地の5



使用中止・開始同時のお申し込み

【1】ご契約者名(漢字)※  ※必須
【2】ご契約者名(ひらがな)※ ※必須
(ひらがな)
【3】ご使用を中止される市区町※ ※必須
以降の住所※  ※必須

アパート・マンションビル等の場合は建物名、棟、部屋番号も入力してください。
【4】お客様番号(納付書又は使用水量のお知らせに記載してあります。)
【5】中止年月日※  ※必須
【6】精算方法※  ※必須
【7】ご使用を開始される市区町※  ※必須
以降の住所※  ※必須

アパート・マンションビル等の場合は建物名、棟、部屋番号も入力してください。
【8】開始年月日※  ※必須

本日より1か月以上離れている場合には、確認の電話をすることがあります。※受付は開始日の3営業日前までとします。
【9】料金の納入方法※  ※必須
【10】連絡先電話番号(半角)
ハイフンは不要です。
【11】請求先住所(ご使用を開始される住所と異なる場合のみ)

アパート・マンションビル等の場合は建物名、棟、部屋番号も入力してください。
【12】請求先氏名(ご使用を開始される住所と異なる場合のみ入力)
【13】お申し込み者※ ※必須
【14】お申し込み者氏名

ご本人以外の方は、お名前(続柄、会社名等)を入力してください。
【15】メールアドレス(半角) ※必須

お申し込み内容確認のメールをお送りします。
メールの受信設定をしている場合は、メールが届かない場合があります。
【16】受付にあたり、ご不明な点・ご要望がありましたら入力してください。
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